Epidemia de Coqueluche em 2012: o ressurgimento de uma doença imunoprevenível

No seu artigo de revisão o Dr. James Cherry procura explicações para o paradoxo do ressurgimento da coqueluche como problema de saúde pública, oferecendo ao leitor uma síntese histórica da epidemiologia da doença, do desenvolvimento das vacinas para coqueluche e propostas para o enfrentamento do quadro epidemiológico atual. Abaixo, procuramos apresentar uma síntese desse importante artigo, aproveitando para contextualizar a situação epidemiológica no Brasil.

No período em que não havia vacinas disponíveis, a cada dois ou cinco anos o número de casos de coqueluche nos Estados Unidos da América (EUA) atingia proporções epidêmicas. Graças à imunização, entre o início da década de 1940 e o ano de 1973, a incidência de coqueluche caiu de 157/100.000 habitantes para 1/100.000. Não obstante tamanho sucesso, os crescentes questionamentos acerca da segurança da vacina combinada contra difteria, tétano e coqueluche de célula inteira DTP determinaram a redução do seu uso, o que levou à ocorrência de novas epidemias. Foram então desenvolvidas novas vacinas contendo alguns componentes imunogênicos da Bordetella pertussis, as chamadas vacinas tríplices acelulares (DTPa), sabidamente menos reatogênicas. No entanto, apesar das coberturas vacinais adequadas, os ciclos epidêmicos de coqueluche continuaram ocorrendo, a incidência da doença vem aumentando gradualmente a partir da década de 1980 e epidemias substanciais ocorreram em 2005 e 2010. Em 2012 os EUA enfrentaram a maior epidemia de coqueluche dos últimos 50 anos. No Brasil, o número de casos confirmados de coqueluche dobrou no primeiro

semestre de 2011 em comparação a todo o ano de 2010. Até agosto, foram registrados 583 casos, contra 291 no ano anterior, segundo dados do Ministério da Saúde. O que poderia explicar o ressurgimento dessa doença, para a qual existem vacinas?

Uma possível resposta para esse paradoxo poderia ser encontrada nos diferentes critérios epidemiológicos usados para dimensionar a real carga da doença. Incidências podem variar muito na dependência dos critérios diagnósticos usados, tais como tosse prolongada, evolução de títulos de anticorpos contra B. pertussis e identificação através de cultura. Outro aspecto relevante a considerar reside no fato de que tanto as infecções naturais quanto a vacinação não conferem imunidade duradoura, deixando os indivíduos suscetíveis após cinco a dez anos. Por outro lado, as altas coberturas vacinais, ao determinarem uma diminuição de casos, tendem a diminuir também o reforço da exposição natural à doença, aumentando o número de suscetíveis ao longo do tempo. Além disso, o uso da reação em cadeia da polimerase (PCR) como ferramenta diagnóstica também pode ter contribuído substancialmente para o aumento da identificação e da notificação de casos de coqueluche na última década, pois é um método mais sensível que a técnica tradicional de cultura. No contexto atual, as evidências de estudos realizados na década de 1990 demonstrando que as vacinas DTP são mais potentes que as vacinas DTPa também passaram a ser um motivo de séria preocupação para os cientistas. As mudanças genéticas que ocorreram ao longo dos anos nos antígenos da B. pertussis, tais como pertactina, fimbria e toxinapertussis, teoricamente poderiam explicar as falhas de proteção das vacinas acelulares. No entanto, na Dinamarca, que há 15 anos usa uma vacina DTPa contendo um único antígeno (toxina pertussis), não há até o momento evidência de falha vacinal para coqueluche.

A situação epidemiológica atual tem colocado em grande risco de complicações graves e de morte os lactentes que ainda não foram imunizados, particularmente os menores de seis meses, e algumas estratégias têm sido propostas para minorar o problema usando-se as armas disponíveis no momento: as vacinas DTP e DTPa para crianças e dTpa para adolescentes e adultos. A estratégia cocooning, que consiste na vacinação de todos os indivíduos em contato com os lactentes não imunizados, depende de uma logística adequada, nem sempre factível. A vacinação da gestante com a vacina dTpa no lugar da vacina dT é bastante atraente, pois além de reduzir o risco de a mãe desenvolver coqueluche provavelmente possibilita também a proteção do bebê por um ou dois meses. Outra opção em vista seria antecipar a vacina DTPa para o nascimento e reduzir o intervalo entre os reforços, de modo que os lactentes completassem as três primeiras doses por volta do terceiro mês de vida, como já foi feito no passado usando-se a vacina DTP. O momento é de aprender com os sucessos do passado e de desenvolvimento de melhores vacinas e estratégias para o controle da coqueluche.

Título original: Epidemic Pertussis in 2012: the ressurgence of a vaccine-preventable disease. Publicado em: Cherry JD. N Engl J Med. 2012; 367 (9): 785-787.

Link para acesso em: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1209051