Constipação crônica em pediatria: Exames são necessários

A constipação é uma queixa pediátrica frequente, sendo responsável por 3% das consultas pediátricas e 25% das consultas com pediatra gastroenterologista. A constipação crônica na infância pode decorrer de várias etiologias, sendo de origem funcional na grande maioria dos pacientes. A história clínica e o exame físico completos são suficientes para o diagnóstico de constipação funcional na maior parte dos casos.

Existem definições para o diagnóstico de constipação crônica funcional na infância, sendo que os critérios de Roma III são atualmente mundialmente utilizados. Os critérios de Roma III que definem constipação funcional dividiram o grupo pediátrico em 2 grupos: menores de 4 anos e maiores de 4 anos. Os critérios considerados são: 1) duas ou menos evacuações por semana; 2) pelo menos 1 episódio de incontinência fecal (escape fecal) por semana (após aquisição do controle esfincteriano para menores de 4 anos); 3) comportamento de retenção; 4) evacuações com dor ou dificuldade; 5) presença de grande quantidade de fezes no reto; 6) eliminação de fezes de grande diâmetro que podem entupir o vaso. Para preencher o diagnóstico de constipação funcional, os menores de 4 anos devem ter, no mínimo, 2 dos critérios acima descritos no último mês e os maiores de 4 anos devem ter, no mínimo, 2 desses critérios nos últimos 2 meses e não podem preencher o diagnóstico de síndrome do intestino irritável. Nos casos que preenchem critérios clínicos de diagnóstico de constipação funcional, a realização de exames subsidiários não é necessária.

A realização de exames para investigação de constipação crônica fica reservada a casos que apresentam sinais

de alarme que sugerem origem orgânica, especialmente na doença de Hirschsprung, principal diagnóstico diferencial: constipação com início antes de 1 mês de vida, eliminação de mecônio por mais de 48 horas, história familiar de doença de Hirschsprung, fezes em fita, déficit de crescimento, distensão abdominal importante, canal anal hipertônico com ampola retal vazia ao toque, em vigência de massa abdominal palpável, ou fezes explosivas após o toque retal. Além da doença de Hirschsprung, malformações anorretais e medulares, hipotireoidismo, doença celíaca e alergia à proteína do leite de vaca podem cursar com constipação.

Recentemente, a Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutrição (NASPGHAN), juntamente com a Sociedade Europeia de Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutrição (ESPGHAN), desenvolveu um documento que dispõe sobre recomendações baseadas em evidências científicas para o diagnóstico e o tratamento da constipação crônica funcional em lactentes e crianças. As recomendações são:

A radiografia simples de abdome não é útil para o diagnóstico de constipação funcional, exceto nas crianças com suspeita de impactação fecal e cujo exame físico não fornece essa informação ou não pode ser realizado.

Testes laboratoriais para hipotireoidismo, doença celíaca e hipercalcemia não são recomendados na ausência de sinais de alarme.

O enema baritado não é recomendado como exame inicial para avaliação de crianças com constipação, pois não representa uma alternativa válida à biópsia retal ou à manometria anorretal para excluir doença de Hirschsprung, porém pode ser usado para avaliar a extensão do segmento agangliônico antes da cirurgia.

A manometria anorretal não é recomendada como única ferramenta diagnóstica de doença de Hirschsprung em neonatos e lactentes, sendo útil em crianças mais velhas com sintomas que sugerem essa doença, inclusive a ausência de resposta clínica à terapia padrão.

A biópsia retal é o padrão-ouro de diagnóstico de doença de Hirschsprung.

A ultrassonografia retal não é recomendada para o diagnóstico de constipação funcional.

Estudos de trânsito colônico não são recomendados para o diagnóstico de constipação funcional, porém, com base na opinião de especialistas, podem ser úteis para discriminar de constipação funcional com incontinência fecal não retentiva quando o diagnóstico não é claro.

Testes alérgicos não são recomendados para o diagnóstico de alergia ao leite de vaca em crianças com constipação funcional. Porém, com base na opinião de especialistas, a retirada da proteína do leite de vaca pode ser indicada em crianças com constipação intratável. A constipação intratável é definida como a constipação que não responde ao tratamento convencional adequado por no mínimo 3 meses.

Para os casos de constipação intratável, a manometria anorretal é útil para pesquisar a presença do reflexo inibitório retoanal (RIRA), que quando presente exclui a doença de Hirschsprung. A manometria colônica é somente indicada para pacientes com constipação refratária antes da intervenção cirúrgica (por exemplo enemas anterógrados). A cintilografia colônica e as biópsias colônicas profundas (para diagnóstico de doenças neuromusculares colônicas) não são recomendadas. Só se recomenda a ressonância magnética de coluna se houver evidência de outras anormalidades neurológicas.

Leia mais: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24345831

Comentários pessoais

As recomendações baseadas em evidências científicas da NASPGHAN e da ESPGHAN para o diagnóstico e o tratamento da constipação crônica em lactentes e crianças visam auxiliar os profissionais médicos no manejo clínico eficiente de crianças com constipação crônica. Entretanto, concordo com a menção dos autores no texto de que a diretriz não deve ser considerada como um substituto do julgamento clínico ou como protocolo aplicável a todos os pacientes. Ressalto ainda que a experiência que temos no Serviço de Manometria Anorretal da UNIFESP difere de uma das recomendações da diretriz. Temos utilizado a manometria anorretal em lactentes como única ferramenta diagnóstica para excluir a doença de Hirschsprung nos pacientes que apresentam reflexo inibitório retoanal no exame.

Referência:

Tabbers MM, Di Lorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, Staiano A, Vandenplas Y, Benninga MA. Evaluation and treatment of

functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58:258-274.